0778-52-0305 年間予約FAX注文書 もうえもん農場
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お米の種類 □ピロール米   □文殊こしひかり米  □有機低農薬米
希望する月
□1月 □2月 □3月 □4月 □5月 □6月
□7月 □8月 □9月 □10月 □11月 □12月
お届けキロ数 □3 kg  □5 kg  □10 kg  □15 kg  □20 kg  □25 kg  □30 kg
精製の状態 □玄米 □7分精米 □精製米(白米)




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お届け希望時間 □指定無 □午前中 □12:00~14:00 □14:00~17:00 □17:00~19:00 □19:00~21:00
お届け希望時期 □月の上旬 □月の中旬 □月の下旬 □その他
 

お 支 払 方 法 □代金引換【□毎月払い □半年ごとの2分割払い □1年分を一括払い】
□銀行口座【□毎月払い □半年ごとの2分割払い □1年分を一括払い】
□郵便口座【□毎月払い □半年ごとの2分割払い □1年分を一括払い】
□商品同封郵便振替用紙【□毎月払い □半年ごとの2分割払い □1年分を一括払い】
□その他
【備考欄】
【お願い】お届け先が複数の場合は別紙にてお送りいただくか、この用紙をコピーしてお使いください。