| 商品名 （略さず正確にご記入ください） | ご注文数 | |
| ① | Kg |
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| ② | Kg |
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| ③ |
| ご 注 文 者 様 |
ご住所 | 〒 － | ||
| お名前 | TEL | － － | ||
| 年齢 |
必ずご注文者様の年齢をご記入ください。 |
|||
| お 届 け 先 |
ご住所 | 〒 － | ||
| お名前 | TEL | － － | ||
| ご注文者様 ご連絡先 （連絡の取りやすい方法のみご記入ください） | |||
| 携帯電話 | Eメール | ||
| ご自宅TEL | 携帯メール | ||
| 会社TEL |  |
FAX | |
| のし紙 | □必要 □不必要 ⇒ | □御祝
□内祝 □御見舞い □御礼 □粗品 □お中元 □お歳暮 □その他(備考欄へお書きください) |
|
| ギフト包装 | □必要 □不必要 |
||
| メッセージ | □必要 □不必要 ⇒ | 下記の備考欄へご記入ください。 |
|
| 御届け希望時間 | ⇒ | □指定ナシ □午前中 □12：00～14：00 □14：00～16：00 |
| □16：00～18：00 □18：00～20：00 □20：00～21：00 |
| お 支 払 方 法 | ⇒ | □代金引換・・・手数料300円が別途かかります。 |
| □銀行振込・・・振込手数料はお客様ご負担でお願いいたします。 | ||
| □郵便振替・・・振替手数料はお客様ご負担でお願いいたします。 | ||
| ※基本地域への送料は756円 ただし東北、中国、四国はプラス200円（216円）・九州はプラス300円（324円）・北海道はプラス1000円（1080円）・沖縄はプラス1500円（1620円）です。 |
| 【備考欄】 |